1: 2022/12/02(金) 23:38:56.332022/12/02 22:26配信
愛知県春日井市の病院で2021年、ダウン症の男性が死亡する医療事故があったことがわかりました。病院は基準の15倍の量の薬を処方していました。
医療事故があったのは愛知県医療療育総合センター中央病院で、2021年5月、ダウン症患者で小牧市の男性（当時36)が便秘の症状で外来を受診した際、基準の15倍の量の下剤を処方しました。
男性はその後自宅で容態が悪化し、翌日に入院しましたが死亡しました。
県によりますと薬を処方する際、経過観察の方法などの説明が不十分だったことや、入院後にバイタルサインの測定が適切に行われなかったことなどが原因で死亡につながったということです。
県は損害賠償に向けた手続きを進めることにしています。
みんなのコメント
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45: 2022/12/02(金) 23:54:06.71
>>1
事故詳細はここのPDFから読めるな
事故詳細はここのPDFから読めるな
お探しのページを見つけることができませんでした。 404 - Not Found- 愛知県
www.pref.aichi.jp
61: 2022/12/03(土) 00:00:17.63
>>45
ピコスル1本＋モビコール4包･･･
医者がチャレンジャー過ぎな気はする
問い合わせはしとくべきだろうけど、多分そのまま処方になるケース
ピコスル1本＋モビコール4包･･･
医者がチャレンジャー過ぎな気はする
問い合わせはしとくべきだろうけど、多分そのまま処方になるケース
67: 2022/12/03(土) 00:06:13.97
>>45
一通り読んだけど下剤を誤って大量投与したわけではなくよく調べたら適応外ってだけか
点滴しようとしたら患者が暴れるので家族の同意のもと身体拘束
↓
申し送り受けた医師の指示で一旦拘束解除
下痢嘔吐しまくり、トイレ汚す
↓
看護師がトイレ介助しながら面倒見るの限界なので再度身体拘束
↓
家族と看護師がたまたま目を離した10分間で心肺停止
15時間あまりの出来事
脱水からのショック症状かなぁ
71: 2022/12/03(土) 00:09:29.87
>>45のDL面倒くさい人用抜粋
要約は>>67
81: 2022/12/03(土) 00:12:34.13
>>71
迷惑すぎるな
迷惑すぎるな
196: 2022/12/03(土) 01:41:21.03
>>71
医療ミスではあるけどすげえ迷惑な患者だな
入院してれば何も起こらず終わってたんじゃ
医療ミスではあるけどすげえ迷惑な患者だな
入院してれば何も起こらず終わってたんじゃ
203: 2022/12/03(土) 01:45:21.01
>>196
ダウン症ってこともあるし本人同意得られなかった理由もあるのかもしれんが、素直に入院してたらこうはならなかったかもな
ダウン症ってこともあるし本人同意得られなかった理由もあるのかもしれんが、素直に入院してたらこうはならなかったかもな
208: 2022/12/03(土) 01:48:51.28
>>203
詳細知ると病院側にもちょっと同情するよね
だったらどうすれば良かったのさ感は有る
詳細知ると病院側にもちょっと同情するよね
だったらどうすれば良かったのさ感は有る
214: 2022/12/03(土) 02:04:51.96
>>196
いやいやw
入院しないから処方した訳でw
救急で運ばれても一旦家に返してw
いざ入院して治療の為に身体拘束迄してw
脱水状態心肺停止てwww
管理不足にも程があるわwww
いやいやw
入院しないから処方した訳でw
救急で運ばれても一旦家に返してw
いざ入院して治療の為に身体拘束迄してw
脱水状態心肺停止てwww
管理不足にも程があるわwww
220: 2022/12/03(土) 02:10:55.11
>>71
あーマジでピコ150滴w１本盛ったんだな
顔色不良と冷や汗って、まんま便ショックだな
というか、最後は嘔吐と下痢って便秘というよりイレウスで敗血症かな？
あーマジでピコ150滴w１本盛ったんだな
顔色不良と冷や汗って、まんま便ショックだな
というか、最後は嘔吐と下痢って便秘というよりイレウスで敗血症かな？
153: 2022/12/03(土) 00:53:32.43
>>1
もう誰も信用できない世の中だな
もう誰も信用できない世の中だな
8: 2022/12/02(金) 23:41:51.35
間違えて15倍処方しちゃったのか
15倍の処方は適切だったけど、アフターケアが良くなかったのか
どっち？
55: 2022/12/02(金) 23:57:14.06
>>8
記事読む限りだと両方なんじゃないの？
量も間違えたし対応も悪かった
記事読む限りだと両方なんじゃないの？
量も間違えたし対応も悪かった
13: 2022/12/02(金) 23:42:44.07
点滴とかじゃなく錠剤でしょ？15回分一気にのんじゃったの？
97: 2022/12/03(土) 00:22:06.53
>>13
一回処方は3日分が、せいぜい
一回処方は3日分が、せいぜい
14: 2022/12/02(金) 23:42:57.95
ダウンしちゃったのか
15: 2022/12/02(金) 23:44:09.21
基準の15倍ってひょっとしてピコスルファート液10mLのこと？
添付文書上の15滴＝0.75mL
15倍が11.25mL
仮にそうだとすると、この処方自体は普通によくあるものだけど
32: 2022/12/02(金) 23:50:32.16
>>15
それなら介護施設でも30滴とかふつうにあるよ。そんなんで死なないと思うけど。
それなら介護施設でも30滴とかふつうにあるよ。そんなんで死なないと思うけど。
41: 2022/12/02(金) 23:53:26.63
>>32
うん
だから違うかも
でも直感的には15倍と聞くとピコスルじゃないかと思う
多分大部分の薬剤師は
そしてよく経験する処方でもあるはず
うん
だから違うかも
でも直感的には15倍と聞くとピコスルじゃないかと思う
多分大部分の薬剤師は
そしてよく経験する処方でもあるはず
17: 2022/12/02(金) 23:45:00.20
15倍ってどういうこと？
飲み薬を濃度15倍で出したん？
飲み薬を濃度15倍で出したん？
18: 2022/12/02(金) 23:45:31.57
下剤で15倍で死ぬの？
こええ・・・
こええ・・・
19: 2022/12/02(金) 23:46:54.89
薬剤師はなにしてんの？
56: 2022/12/02(金) 23:57:58.32
>>19
「先生に文句なんか言えません！」
「先生に文句なんか言えません！」
192: 2022/12/03(土) 01:33:46.85
>>56
私が行く薬局の薬剤師は先生が出した薬に疑問を持つと直ぐに聞いてくる
んで、先生に処方やり直してくださいと電話するよ
私が行く薬局の薬剤師は先生が出した薬に疑問を持つと直ぐに聞いてくる
んで、先生に処方やり直してくださいと電話するよ
20: 2022/12/02(金) 23:46:57.79
薬局でおかしいって思わないもんか？
21: 2022/12/02(金) 23:46:58.10
検査前日などにピコスルファート液を1本（10mL）飲んどいて
という処方は普通に行われる
この患者には適切じゃなかったということだろうけど
異常な処方というわけではない
かもしれない
30: 2022/12/02(金) 23:49:49.45
>>21
俺も15倍ならピコスルファート液かなと思った
よくある単位ミスって致死量を投与とかとはまた違うね
結果不適切で亡くなってしまったことには変わりないけど
俺も15倍ならピコスルファート液かなと思った
よくある単位ミスって致死量を投与とかとはまた違うね
結果不適切で亡くなってしまったことには変わりないけど
31: 2022/12/02(金) 23:50:03.82
これはわざとだろ
隠れ植松信者が障害者を憎んでやったんだろうな
こんな奴生きてても税金の無駄だ
殺そうって
隠れ植松信者が障害者を憎んでやったんだろうな
こんな奴生きてても税金の無駄だ
殺そうって
46: 2022/12/02(金) 23:54:32.67
下剤で死亡とかあるんだな…
48: 2022/12/02(金) 23:54:45.20
恐ろしいなー
病院は怖いよ
病院は怖いよ
52: 2022/12/02(金) 23:56:11.94
下剤で死ぬんだな
70: 2022/12/03(土) 00:07:34.65
下剤で死ぬかよ
76: 2022/12/03(土) 00:10:34.20
>>70
脱水でしぬよ
脱水でしぬよ
73: 2022/12/03(土) 00:09:51.61
もう出ないのにいつまでも腹痛と出そうとしてケツが痙攣しててトイレから出れないの経験したが地獄だった
そんな感じか？
そんな感じか？
104: 2022/12/03(土) 00:23:37.21
>>73
そんなんやね
あと口から水分取らせてるから吸収出来ずにすぐ尻から出るよ
そんなんやね
あと口から水分取らせてるから吸収出来ずにすぐ尻から出るよ
83: 2022/12/03(土) 00:13:38.32
つうかピコスルファート150滴まるまる一本使えとか
薬剤師だけど初めて聞いたわwwww
薬物を強制排泄でもするんかwwww
88: 2022/12/03(土) 00:18:09.90
>>83
大腸内視鏡検査の前日は1本丸々、1杯のコップに入れて飲むよう指示あるよ
大腸内視鏡検査の前日は1本丸々、1杯のコップに入れて飲むよう指示あるよ
115: 2022/12/03(土) 00:30:59.17
大腸内視鏡検査の前に「腸管洗浄剤」を2L飲まされるけど、以前にあれでも事故起きてる。
以降、使用薬剤が変わってはいるがリスクの有無はどうなんだろうね。
以降、使用薬剤が変わってはいるがリスクの有無はどうなんだろうね。
120: 2022/12/03(土) 00:34:22.13
>>115
リスクは大して変わらんでしょうな
飲みやすくなっただけで
大腸検査に至っては前日から絶食しとくと当日500mlも飲まずにすぐ始められるぞ
リスクは大して変わらんでしょうな
飲みやすくなっただけで
大腸検査に至っては前日から絶食しとくと当日500mlも飲まずにすぐ始められるぞ
158: 2022/12/03(土) 00:59:40.01
>>120
そう言えば、
2L全部飲まずに「検査部から呼ばれたので、行きましょうか」って看護士に言われたな。
内視鏡専門医だから構わずやっちまうのかな。
しかも、お尻から入れるのが上手いのか速いのなんのw
そう言えば、
2L全部飲まずに「検査部から呼ばれたので、行きましょうか」って看護士に言われたな。
内視鏡専門医だから構わずやっちまうのかな。
しかも、お尻から入れるのが上手いのか速いのなんのw
160: 2022/12/03(土) 01:01:32.05
>>158
便の性状が内視鏡するのに差し支えないレベルになったらやる
便の性状が内視鏡するのに差し支えないレベルになったらやる
135: 2022/12/03(土) 00:43:31.38
>>115
前日はお腹すかなくなる薬飲ませてほしい
当日下剤2lはきつすぎ
前日はお腹すかなくなる薬飲ませてほしい
当日下剤2lはきつすぎ
121: 2022/12/03(土) 00:35:03.26
ダウン症ってら36まで生きれるんか
18くらいで召されるイメージ
18くらいで召されるイメージ
123: 2022/12/03(土) 00:36:24.83
>>121
主に心臓病治療技術が格段に進歩した結果60歳くらいまで生きるダウンも珍しくなくなった
主に心臓病治療技術が格段に進歩した結果60歳くらいまで生きるダウンも珍しくなくなった
139: 2022/12/03(土) 00:45:20.21
何日分でもらったの全部飲んだだけじゃないの
163: 2022/12/03(土) 01:05:13.99
ダウンだと内臓奇形が少なからずあるから
どの道長くは生きられなかったと思うけどね
どの道長くは生きられなかったと思うけどね
168: 2022/12/03(土) 01:07:10.57
むちゃくちゃ苦しかったろう、これ
不憫すぎるよ
不憫すぎるよ
171: 2022/12/03(土) 01:09:12.17
てか何でそこまで便秘になるのか分からん
女とか一週間出ない人ざらにいるらしいけど何でそこまで酷くなるんだろ
女とか一週間出ない人ざらにいるらしいけど何でそこまで酷くなるんだろ
174: 2022/12/03(土) 01:11:59.44
>>171
逆になんでそんなに出るの？
出ないもんは出ないし
食べれば出るだろと言うけど出ないから食べられない悪循環
コルク栓のような硬さで、出てもウサギみたいなうんちだし
いつまでも出し切った感じしないで残った感覚する
逆になんでそんなに出るの？
出ないもんは出ないし
食べれば出るだろと言うけど出ないから食べられない悪循環
コルク栓のような硬さで、出てもウサギみたいなうんちだし
いつまでも出し切った感じしないで残った感覚する
197: 2022/12/03(土) 01:42:31.31
>>174
なんでって毎日は出なくても普通は２日３日も出てなければ身体も限界感じて自然と出そうとするでしょ？
ウサギのウンチみたいとか便秘で吐き気がするとかほんと何でそこまで酷くなるの？って思う
175: 2022/12/03(土) 01:12:30.03
>>171
ダウン症って内臓奇形あるんだよ
ダウン症って内臓奇形あるんだよ
224: 2022/12/03(土) 02:42:49.78
うーむそれだけの下剤を飲んだのなら下剤自体も即排泄されるのでは
227: 2022/12/03(土) 02:48:04.09
基準の１５倍ってどれだけ処方されるの薬剤師は不審に思わなかったのかね
ちな、俺は便秘の時下剤効かなかったよ
超固くなったウンコが肛門出口辺りにあってイチジク浣腸でもダメだったので
踏ん張ったら出た(苦しかった)
ちな、俺は便秘の時下剤効かなかったよ
超固くなったウンコが肛門出口辺りにあってイチジク浣腸でもダメだったので
踏ん張ったら出た(苦しかった)
267: 2022/12/03(土) 04:32:13.81
おれ1日2食しか食わないし間食も
しないのに１日2回くらいウンコするよ
しかも結構な量が出るわ
しないのに１日2回くらいウンコするよ
しかも結構な量が出るわ
269: 2022/12/03(土) 04:36:00.68
点滴を嫌がる、抜こうとするダウン症
現場の事を察してしまう
現場の事を察してしまう
292: 2022/12/03(土) 05:37:00.33
便秘の人はとりあえず
肉食はやめて水やオリーブ油摂ってひたすら歩けば腸も緩くなるんじゃないの
肉食はやめて水やオリーブ油摂ってひたすら歩けば腸も緩くなるんじゃないの
302: 2022/12/03(土) 06:01:45.79
濃縮15倍なのか
通常処方より錠剤の量がなのか
書いとけよ
通常処方より錠剤の量がなのか
書いとけよ
312: 2022/12/03(土) 06:13:20.03
普通は、薬剤師が気づくやろ？
薬受け取る時に、軽く病気聞かれたり
するんだから
薬受け取る時に、軽く病気聞かれたり
するんだから
327: 2022/12/03(土) 06:31:48.71
これで家族は神の呪いから解放されギフトも授けられるな
333: 2022/12/03(土) 07:03:20.98
ヤフコメみると、何も分かってない奴が正義ヅラしてて
笑うわ
ダウンの対応や治療は本当に難しい
342: 2022/12/03(土) 07:31:08.67
障害者って胃腸の蠕動運動が弱そうだもんな
欲のまま食べさせちゃうのかメタボ体型のやつ多いし
欲のまま食べさせちゃうのかメタボ体型のやつ多いし
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